Por Dra Mariana Roldi, Dr Alexandre Toledo e Dr Fábio Poianas Giannini
A crise dos prontos-socorros hospitalares e das Unidades de Pronto Atendimento no Brasil é frequentemente explicada quase exclusivamente pela demanda, seja pela procura de casos que poderiam ser resolvidos em outros pontos da rede, por fragilidades da Atenção Básica ou por picos sazonais. Esses fatores são relevantes, mas não explicam, sozinhos, a persistência do congestionamento observado em diferentes serviços e contextos. A literatura descreve a superlotação como um fenômeno multifatorial, distribuído ao longo de todo o percurso do paciente, desde a entrada até o processamento interno e a saída do serviço. Em outras palavras, parte importante das causas e das alavancas de solução está fora da emergência, vinculada à governança hospitalar, à gestão de leitos e altas e à articulação com a rede assistencial. Essa perspectiva é particularmente útil para gestores porque desloca o foco de explicações centradas apenas na porta de entrada para intervenções sistêmicas orientadas por fluxo (Morley et al., 2018).
A mensuração do desempenho operacional dos serviços de emergência requer um conjunto estruturado de métricas que capturem as diferentes fases do percurso do paciente. A literatura internacional consolidou o modelo input-throughput-output como referência para organizar indicadores de fluxo e superlotação (Khalifa; Zabani, 2016; Gross; Lane; Timm, 2023). Nesse modelo, as métricas de input (entradas) incluem volume e acuidade dos pacientes, taxa de evasão antes do atendimento e taxa de retorno em 72 horas; as métricas de throughput (processamento interno do paciente no serviço) abrangem tempo de permanência total no serviço, tempo porta-médico, taxa de ocupação do pronto-socorro, tempo até triagem e razão paciente-equipe; e as métricas de output (saídas) compreendem tempo de boarding (paciente no pronto-socorro após decisão de internação, aguardando leito disponível), número de pacientes em boarding, disponibilidade de leitos hospitalares e de UTI e o tempo entre decisão de internação e transferência efetiva (Khalifa; Zabani, 2016; Gross; Lane; Timm, 2023). Estudos comparativos e processos de consenso sugerem que, entre as métricas mais úteis para monitoramento e priorização em tempo real, destacam-se o tempo de espera para atendimento, a taxa de ocupação do pronto-socorro e o tempo de boarding, por sua relação com desfechos como retornos em 72 horas (McRae et al., 2022; Beniuk; Boyle; Clarkson, 2012).
A tese deste artigo é que o colapso das emergências não se explica apenas pela demanda na porta de entrada. Em múltiplos hospitais, públicos e privados, a superlotação tende a se sustentar quando falham mecanismos de governança do fluxo, especialmente na saída, envolvendo leitos, altas e retaguarda. Nesse contexto, duas dimensões subestimadas tornam-se decisivas para a execução de qualquer agenda de melhoria: o desenho físico dos serviços, quando fragmenta o cuidado e dificulta coordenação, e a organização da força de trabalho médica, quando instável e rotativa, limitando padronização e resposta clínica. Ao integrar esses elementos, argumenta-se que enfrentar a superlotação exige indicadores operacionais consistentes e um conjunto de ações que alinhe governança do fluxo, estrutura física e capacidade de execução clínica, com especial atenção aos mecanismos de saída que sustentam o colapso.
A Geografia do Atraso: o Desenho Físico como Obstáculo
Em muitos serviços, a estrutura física parece pouco aderente às exigências do fluxo assistencial em urgência, estão longe de serem espaços integrados que favorecem o fluxo contínuo, muitos serviços são arranjos físicos fragmentados que impõem barreiras visuais e físicas entre a equipe e o paciente. O modelo tradicional, baseado em uma lógica de “empurrar” o paciente de um setor para outro (recepção, triagem, espera, consultório, medicação), cria ineficiências operacionais severas, gerando esperas desnecessárias entre cada etapa do processo (Ferro, 2008).
A arquitetura física inadequada gera o que a literatura de gestão Lean aponta como desperdício de movimento, em que a fragmentação espacial impede a comunicação fluida entre médicos e enfermagem. A ausência de gestão visual, na qual não se identifica claramente quem está aguardando atendimento, qual procedimento está pendente e em que etapa do fluxo o paciente se encontra, transforma o serviço em uma “caixa-preta” operacional, dificultando o fluxo contínuo do paciente.
Essa discussão pode ser ampliada quando se observa que o desempenho do fluxo assistencial depende de fatores organizacionais que atravessam o espaço físico, em estudo qualitativo sobre gestão de leitos em emergências hospitalares de alta complexidade, destacaram-se como fatores centrais para o funcionamento do sistema a comunicação entre equipes e unidades, as decisões compartilhadas, o planejamento de ocupação e alta e o tempo de permanência dos pacientes (Porto, 2023). Em direção semelhante, revisão integrativa sobre estratégias relacionadas à regulação de leitos identificou repercussões em indicadores como tempo médio de permanência, ocupação e rotatividade, reforçando a centralidade da organização hospitalar para o desempenho das emergências (Maldonado et al., 2021). Nesse contexto, quando o layout fragmenta a visibilidade do cuidado e dificulta a coordenação entre setores, o espaço físico deixa de ser mero suporte e passa a contribuir para a produção de atrasos, retrabalho e opacidade operacional.
Contudo, o gargalo arquitetônico mais crítico reside nas salas de observação e estabilização. Projetadas para estadias curtas, teoricamente até 24 horas para observação e até 4 horas para estabilização (CFM, 2014), essas áreas frequentemente sofrem uma mudança recorrente de função, convertendo-se em enfermarias de internação improvisadas devido à insuficiência de leitos de retaguarda hospitalar (O’dwyer et al., 2017).
A conversão recorrente dessas áreas em espaços de permanência prolongada também revela que a superlotação não pode ser lida apenas como excesso de chegada de pacientes. Quando a observação passa a funcionar como internação improvisada, o problema deixa de ser exclusivamente de porta de entrada e passa a expressar falhas de saída, retaguarda e circulação interna. A literatura recente sobre superlotação é clara ao mostrar que as causas e soluções não se distribuem de forma homogênea e que respostas efetivas dependem de identificar, em cada contexto, onde o fluxo está sendo interrompido, se na entrada, no processamento interno ou na saída do serviço (Morley et al., 2018). Essa leitura ajuda a sustentar que, no caso dos prontos-socorros brasileiros, a estrutura física e o arranjo operacional não apenas recebem a crise: em muitos contextos, eles a amplificam.
Quando a “saída” do PS é bloqueada pela rigidez estrutural hospitalar e pela escassez de leitos, ocorre a superlotação. O paciente internado no PS ou na UPA ocupa, além do espaço físico, a atenção da equipe que deveria estar direcionada à porta de entrada e aos casos agudos, comprometendo o funcionamento sistêmico. A estrutura física, portanto, deixa de ser um cenário de cuidado para se tornar um repositório de ineficiências, no qual o fluxo é interrompido não pela gravidade clínica, mas pela incapacidade do espaço de absorver e processar a demanda assistencial.
Em termos de indicadores, esses problemas se refletem principalmente na fase de processamento interno (throughput), com piora do tempo porta-médico, aumento do tempo de permanência e maior ocupação do pronto-socorro. Quando a observação passa a operar como internação, o sinal já é de falha de saída (output), com aumento sustentado da permanência. Por isso, arquitetura e organização do percurso do paciente precisam ser lidas como variáveis operacionais do fluxo, e não apenas como limitações estruturais.
O motor da superlotação crônica
Uma vez definidos indicadores comparáveis, a gestão passa a localizar onde o fluxo está sendo interrompido, em muitos serviços o fator dominante não é a entrada nem o processamento interno, mas a saída, quando decisões de internação e alta não se transformam em movimento real de pacientes e leitos. É nesse cenário que métricas como boarding e ocupação do pronto-socorro se tornam centrais para explicar a persistência da superlotação (McRae et al., 2022; Beniuk; Boyle; Clarkson, 2012).
O boarding do ponto de vista operacional, trata-se de um paciente que “consome” duas estruturas ao mesmo tempo: requer cuidado e monitoramento típicos de internação, mas ocupa um espaço desenhado para avaliação rápida e tomada de decisão. Quando o boarding se torna frequente, o pronto-socorro perde capacidade de absorver novos casos agudos, o tempo porta-médico piora e a ocupação aumenta de forma sustentada, produzindo o efeito de cascata que caracteriza a superlotação persistente.
Na prática, reduzir a tempo de permanência depende de duas rotinas: gestão ativa de leitos e alta como processo. Sem previsibilidade de altas e sem coordenação diária entre emergência, enfermarias, UTI e hotelaria, o hospital perde giro e transfere a internação para dentro do pronto-socorro. Do ponto de vista operacional, isso exige previsibilidade. Alta não pode ser um evento tardio do fim do dia, e leito não pode ser tratado como recurso passivo. Quando a governança de leitos é diária e a alta é gerida como processo, o hospital aumenta giro, reduz o tempo entre decisão de internação e transferência e diminui a probabilidade de a observação ser capturada como enfermaria improvisada.
Um dos sinais mais claros de falha de output é a conversão recorrente de áreas de observação em enfermarias improvisadas, a internação é deslocada para dentro do pronto-socorro, sem a estrutura, a rotina e os recursos de uma unidade de internação. Esse deslocamento ajuda a explicar por que intervenções focadas apenas em triagem e processo têm efeito limitado: o serviço pode até acelerar a avaliação e chegar mais rapidamente à decisão clínica, mas não libera espaço se o paciente não tem para onde ir, esse fenômeno deve ser tratado como marcador operacional de falha sistêmica, e não como solução “tolerável” para dias de pico. Em redes com múltiplos hospitais, a frequência e a duração dessa “internação na observação” tendem a variar conforme a maturidade da gestão de leitos e de altas, o que torna esse indicador útil tanto para comparação quanto para aprendizagem entre instituições (Khalifa; Zabani, 2016; McRae et al., 2022).
Em síntese, a superlotação crônica se sustenta quando o hospital não consegue transformar decisões de internação e alta em movimentos reais de pacientes e leitos. Por isso, a saída é o motor do congestionamento persistente, e o boarding é seu indicador mais sensível. Entender essa lógica é fundamental para que gestores de redes com hospitais públicos e privados comparem desempenho de forma justa, identifiquem gargalos dominantes e definam quais práticas de governança são replicáveis entre instituições.
Público e privado: arranjos distintos, métricas comparáveis
Embora hospitais públicos e privados operem sob incentivos e restrições diferentes, a superlotação se manifesta por mecanismos semelhantes e pode ser descrita por métricas comparáveis. O que costuma variar é a autonomia para agir sobre os gargalos, especialmente na saída. Em alguns contextos, hospitais privados conseguem mobilizar com mais rapidez rotinas de alta, gestão de leitos e reorganização interna; em outros, a pressão de demanda, a regulação e limitações de retaguarda tornam esses ajustes mais lentos no setor público.
Essa heterogeneidade não impede comparação, desde que o foco esteja no fluxo e não em desempenho bruto. Indicadores como tempo porta-médico, tempo de permanência, ocupação do pronto-socorro e, sobretudo, tempo de boarding permitem identificar se o congestionamento é dominado por falhas de processo ou por saída travada, e criar benchmarking orientado por mecanismos. O ganho gerencial de redes mistas é transformar diferenças de arranjo em aprendizagem cruzada, padronizando o que é replicável, como painel mínimo de indicadores e rotinas de governança do fluxo.
O Dilema do Capital Humano: a Fragilidade do Vínculo Médico
Do ponto de vista gerencial, força de trabalho não é apenas variável de escala. Ela define a capacidade do serviço de sustentar rotinas, reduzir variabilidade e executar decisões com previsibilidade. Equipes instáveis comprometem aderência a protocolos e coordenação com processos críticos como gestão de leitos, alta e critérios de observação, com impacto direto em métricas como porta-médico, tempo de permanência e ocupação.
Se as paredes do pronto-socorro constituem obstáculos físicos ao fluxo assistencial, o perfil da força de trabalho que atua nesses espaços frequentemente funciona como vetor adicional de ineficiência sistêmica. As urgências e emergências, ambientes caracterizados por elevada complexidade técnica e intensa pressão decisória, tornaram-se, paradoxalmente, uma das principais portas de entrada no mercado de trabalho para médicos recém-graduados, muitas vezes sem qualificação específica em Medicina de Emergência.
Dados da Demografia Médica no Brasil 2025 indicam que a Medicina de Emergência ainda se configura como especialidade incipiente no país. Embora tenha apresentado crescimento percentual expressivo nos últimos anos, o número absoluto de especialistas titulados permanece reduzido , apenas 917 profissionais em 2024 , diante de um universo superior a 570 mil médicos em atividade (Scheffer, 2025). Observa-se, assim, a predominância de plantonistas generalistas , grupo que representa 40,9% dos médicos no país , e de residentes de outras áreas, frequentemente submetidos a vínculos de trabalho precários e marcados por elevada rotatividade (Scheffer, 2025).
Essa fragilidade não é apenas impressionista; ela encontra respaldo em estudos sobre a organização do trabalho nas UPA. Ao analisar a expansão dessas unidades no estado do Rio de Janeiro, Machado et al. (2016) mostraram que a terceirização da gestão e da prestação de serviços por Organizações Sociais favoreceu a rápida abertura de unidades e maior flexibilidade gerencial, mas não resolveu problemas estruturais de recrutamento e fixação. Os autores identificaram a presença predominante de profissionais jovens, com experiência limitada em urgências, além de rotatividade médica em áreas socialmente vulneráveis. Também destacaram que a instabilidade da inserção laboral e a fragilização de carreiras públicas reforçam a percepção dessas unidades como postos temporários de trabalho, com possíveis implicações para a continuidade da atenção e a qualidade do cuidado. Em serviços de alta pressão decisória, esse padrão tende a dificultar a consolidação de protocolos, a coesão das equipes e a agilidade na tomada de decisão clínica.
A multiplicidade de vínculos empregatícios na qual o médico atua simultaneamente em diferentes instituições, sem pertencimento integral a nenhuma delas, contribui para a fragilização do compromisso institucional e da continuidade assistencial. A ausência de estabilidade e de perspectiva de carreira específica para a emergência consolida a percepção do pronto-socorro como espaço transitório, seja como campo de treinamento inicial, seja como complemento de renda.
Essa precarização repercute diretamente na eficiência operacional do serviço. Profissionais sem formação específica em emergência podem ter maior dificuldade no atendimento de casos mais complexos e com isso menor resolutividade clínica, sobretudo em contextos de alta complexidade e necessidade de decisões rápidas. Ademais, a rotatividade compromete a coesão das equipes multiprofissionais, elemento essencial para o manejo adequado de situações críticas. Estudos apontam que a descontinuidade de equipes e a ausência de padronização consolidada de fluxos impactam negativamente o tempo de permanência dos pacientes e a produtividade do serviço (Rocha et al., 2021).
A inexistência de equipes estáveis dificulta, ainda, a consolidação de protocolos assistenciais e a cultura organizacional voltada à gestão de fluxo. Em um ambiente em que cada plantão pode representar uma recomposição quase integral da equipe médica, perde-se agilidade decisória, aumenta-se o tempo porta-médico e amplia-se o risco de retrabalho assistencial.
A Sinergia do Caos: quando estrutura e perfil Colidem
A interação entre estrutura e força de trabalho torna-se mais nítida quando se observa que os gargalos do fluxo hospitalar dependem, simultaneamente, de condições materiais e de capacidade organizacional. Fatores como comunicação entre unidades, decisões compartilhadas, planejamento de alta, tempo de permanência e coordenação entre equipes influenciam diretamente a circulação dos pacientes dentro do hospital (Porto, Terra e Philippi, 2023). Se, de um lado, o espaço físico fragmentado dificulta visibilidade, supervisão e articulação dos setores, de outro, equipes instáveis e com alta rotatividade tendem a comprometer a continuidade assistencial e a consolidação de rotinas de gestão do fluxo (Machado et al., 2016). Assim, o atraso não decorre apenas de mais pacientes chegando à porta de entrada, mas da combinação entre desenho organizacional insuficiente e capacidade reduzida de resposta clínica e gerencial.
O tempo de espera nas urgências não deve ser compreendido como fenômeno isolado, mas como manifestação sintomática da interação disfuncional entre espaço físico inadequado e fragilidade do capital humano. O desenho arquitetônico do pronto-socorro frequentemente obscurece o paciente do campo visual da equipe; simultaneamente, a equipe, sobrecarregada e nem sempre qualificada para a gestão estratégica do fluxo assistencial, pode encontrar mais dificuldade em absorver e organizar a demanda de forma eficiente.
A ausência de carreiras estruturadas na área de emergência perpetua a percepção do pronto-socorro como ambiente transitório. Esse cenário, combinado a uma arquitetura que não favorece a gestão visual e o fluxo contínuo , princípios amplamente discutidos na literatura Lean (Ferro, 2008), contribui para a formação de um ciclo vicioso operacional.
O paciente demora a ser atendido (tempo porta-médico) porque os consultórios e as áreas de decisão clínica encontram-se congestionados; tais espaços não se esvaziam porque inexiste retaguarda adequada para absorver os casos que demandam internação; e a área de observação não apresenta rotatividade suficiente porque a equipe médica, fragmentada e rotativa, perde continuidade assistencial e agilidade nos processos de alta ou transferência. Esse quadro é agravado pela dificuldade de regulação e acesso a leitos hospitalares, elemento já identificado como fator estrutural da superlotação.
A interação entre estrutura inadequada e força de trabalho precarizada produz, assim, um sistema autorreferente de ineficiência. O atraso deixa de ser evento ocasional para tornar-se característica estrutural do modelo.
Conclusão
Tomados em conjunto, os estudos disponíveis sugerem que a crise das urgências não pode ser compreendida nem enfrentada a partir de explicações lineares. A literatura sobre superlotação demonstra que há múltiplas causas distribuídas ao longo do percurso assistencial e que intervenções descoladas dos fatores localmente identificados tendem a produzir resultados. No cenário brasileiro, a expansão dos dispositivos de urgência e emergência conviveu com dificuldades de integração da rede, problemas de fixação de profissionais e fragilidades na retaguarda hospitalar, o que ajuda a explicar a persistência da superlotação mesmo onde houve ampliação da oferta de serviços.
A crise dos prontos-socorros brasileiros não será superada exclusivamente com a ampliação do número de unidades ou com a contratação pontual de plantonistas. Trata-se de um problema sistêmico que exige intervenção simultânea sobre os eixos físico e humano da organização assistencial.
Do ponto de vista arquitetônico, impõe-se a reconfiguração dos layouts com base em princípios de gestão visual e fluxo contínuo, reduzindo barreiras físicas entre equipe e paciente e garantindo retaguarda hospitalar efetiva, a fim de evitar a permanência prolongada em áreas destinadas à observação.
No plano profissional, torna-se urgente a consolidação da Medicina de Emergência como carreira estruturada e valorizada, com vínculos estáveis e formação específica, superando o modelo do pronto-socorro como espaço provisório para recém-formados ou atividade complementar de renda.
Para gestores, o passo mais importante é tornar o gargalo dominante visível e governável. Um painel mínimo com tempo porta-médico, tempo de permanência, ocupação e tempo de boarding, acompanhado de rotinas de gestão de leitos e alta como processo, ajuda a separar picos de demanda de colapso por saída travada. Sem essa disciplina, melhorias pontuais no atendimento tendem a ser absorvidas rapidamente, e a emergência segue funcionando como retaguarda improvisada.
Referências
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